SAÚDE-DOENÇA: conhecimento, poder, cultura, ciência e história

Lindemberg Medeiros de Araújo[1]

Os sistemas filosóficos com os quais se tentou, desde a antiguidade até os nossos dias, explicar o mundo, suas circunstancias e eventos fundamentais, influem decididamente na produção social e no direcionamento da ciência e do conhecimento. Isso, evidentemente, inclui a abordagem do processo saúde-doença, da medicina e da prática médica. Desse modo, a pesquisa e a consideração da história é um importante respaldo para a afirmação de que saúde-doença, medicina e prática médica sempre foram determinadas, de um lado, pela evolução do conhecimento e de outro pela realidade social, econômica e política – e suas relações com o poder – em cada contexto histórico. Partindo desta constatação e considerando os registros que nos chegaram da antiguidade, pode-se inferir que a medicina, e sua prática, já naquela época formavam parte de um intenso debate em cujo centro se encontrava uma produção derivada da observação, da experiência, da perícia, do raciocínio e, porque não dizer, da cultura e da inteligência humana[2].

A partir dos próximos parágrafos, será feita uma abordagem histórica da evolução dos conceitos de saúde-doença nos diversos contextos. O que se pretende é acentuar as idéias predominantes e as suas conseqüências práticas para cada período, com o cuidado de não apagá-las ou confiná-las àquele período. Isso é importante na medida em que, mesmo depois de uma história que remonta milênios, pode-se sentir, ainda nos dias de hoje, a presença, por vezes marcante, de idéias, hábitos, costumes ou mesmo preceitos que dominaram numa época passada e que em virtude da conservação de fortes tradições culturais, subsistiram e continuaram no imaginário e nas práticas populares ou mesmo científicas. Por isso, não é raro alusões ao clima, à religiosidade, aos astros e a outras forças do homem e da natureza para explicar e justificar crenças e atitudes humanas diante de eventos relacionados à saúde-doença.

Saúde-doença nos povos primitivos

A historiografia médico-antropológica que retrata os povos primitivos mostra que os seus conceitos de saúde e de doença estavam perpassados pelo sentimento mágico-religioso. E como não poderia deixar de ser, as idéias que sustentavam a medicina da época estavam intimamente relacionadas às crenças religiosas que possuíam estes povos acerca da conformação do mundo. A relação que mantinham com o mágico e com o religioso os colocava numa espécie de camisa de força quando se tratava de explicar eventos ligados a morbi-mortalidade das populações. O medo do desconhecido e da possibilidade de violação de uma crença ou regra cultural religiosa gerava superstições, maus presságios; um acidente ou qualquer coisa externa que atingisse o homem, era facilmente tomado como algo desencadeado pela influencia de forças sobrenaturais, pelo lançamento de maus agouros, ou mesmo como justificadores diretos de doenças em indivíduos ou comunidades inteiras.

Os egípcios consideravam a saúde como o estado natural do ser humano. A doença podia ser classificada em dois grupos: a) aquelas doenças cujos sinais e sintomas eram evidentes e para as quais não se apelava para explicações sobrenaturais ou mágico-religiosas – os traumatismos, feridas, fraturas e queimaduras podem ser arrolados neste grupo; e, b) as doenças cujas causas eram desconhecidas ou não perceptíveis, as quais abriam espaço para as explicações do tipo mágico-religiosa. Como havia uma relação de dependência considerável com o rio Nilo, a tradição egípcia relacionava estágios do rio com saúde e enfermidade. Os momentos de subida do nível das águas significavam abundantes colheitas e saúde, enquanto que os momentos de baixos níveis acarretavam fome e epidemias. Acreditavam que alimentos bem ou mal combinados podiam manter a saúde ou causar doenças; faziam uso freqüente de banhos e abluções e eram ainda conhecidos como povos extremamente higiênicos. (PUERTO SARMIENTO, 1997)

Os povos hindus e chineses, por seu turno, concebiam saúde e doença dentro de uma dicotomia que ora resultava em equilíbrio, ora em desequilíbrio entre os elementos e humores que constituíam o organismo humano. A explicação para esse movimento oscilatório estaria na influencia positiva ou negativa que os astros, animais, insetos e o próprio clima, causavam à energia vital que animava os seres humanos. Mas diferente de outros povos, eles acreditavam que o homem possuía um papel ativo nas causas de adoecimento e mesmo que estas fossem naturalizadas, não possuíam o caráter mágico-religioso que imperava em outras concepções. Aprofundaram-se na concepção de que o corpo seria um complexo de energia vital susceptível de momentos de equilíbrio e desequilíbrio e desenvolveram um extenso e variado conjunto de técnicas e práticas para a manutenção ou restabelecimento do equilíbrio entre a energia vital e os humores orgânicos. (BARATA, 1985, p. 13-14).

O saber anátomo-fisiológico da china antiga era parametrizado pela cosmologia e presidido pelo número 5. Fazia a correspondência entre cinco elementos básicos da natureza (terra, ar, água, madeira e metal) com cinco órgãos principais do corpo (coração, pulmão, rim, fígado e baço) e cinco órgãos secundários (intestino delgado, intestino grosso, uretra, vesícula biliar e estômago) que por sua vez estavam em correspondência com os planetas e estações do ano. O desequilíbrio entre o Yin (energia positiva) e o Yang (energia negativa) levava a desordem entre os cinco elementos e a enfermidade. A causa última dessa desordem que resultava nas enfermidades poderia estar nas mudanças excessivas do clima, da dieta, das relações afetivas, da umidade, do frio excessivo, dos venenos e também dos espíritos malignos. Para o diagnóstico empregavam os cinco sentidos, mas, possuía importância especial o pulso. Como métodos terapêuticos se destacavam a acupuntura e a “moxabustão”. (PUERTO SARMIENTO, op.cit.)

A Saúde-doença para a antiguidade grega

Considerada como o berço da mais tradicional e bem sucedida expressão da medicina da antiguidade, a Grécia desenvolveu uma compreensão do processo saúde-doença que tem a ver com a experiência oriental hindu e chinesa, pois trabalhava com conceitos de isonomia e disnomia para indicar harmonia ou desarmonia em relação aos quatro elementos que, na sua visão, entravam na composição do corpo humano: terra, ar, água e fogo. Na visão grega, fatores externos agiriam no organismo causando desequilíbrios entre esses componentes, expressando doenças. Barata (1985, op. cit.), faz referencia a uma passagem atribuída a Platão que bem retrata a maneira como os gregos encaravam a doença:

“... a maneira pela qual elas (as doenças) se formam pode ser clara a qualquer um. O corpo é composto da mistura de quatro elementos: terra, fogo, água e ar. A abundância ou falta desses elementos, fora do natural; a mudança de lugar, fazendo com que eles saiam de sua posição natural para outra que não lhes seja bem adaptada; ou o fato de que um deles é forçado a receber uma quantidade que não é própria para ele, mais conveniente para outra espécie; todos esses fatores e outros similares são as causas que produzem distúrbios e moléstias”. (PLATÃO, apud BARATA, 1985, p. 15)

Jaeger (1995), na obra PAIDÉIA: a formação do homem grego – comenta que foi a tradição hipocrática que enriqueceu e deu o peso definitivo para que fundamentos gregos da medicina estejam válidos ainda hoje e informem a prática clinica e a cuidadosa observação da realidade circundante das pessoas que necessitam de cuidados para a sua saúde. Basta que se observe a riqueza de detalhes de um trecho da introdução do escrito de Hipócrates “Dos Ventos, Águas e Regiões” onde é descrito o bom procedimento a quem se aventura pela arte da medicina:

Quem quiser aprender bem a arte de médico deve proceder assim: em primeiro lugar há de ter presentes as estações do ano e os seus efeitos, pois nem todas são iguais mas diferem radicalmente quanto à sua essência específica e quanto às suas mudanças. Deve ainda observar os ventos quentes e frios, começando pelos que são comuns a todos os homens e continuando pelos característicos de cada região. Deve ter presentes também os diversos gêneros de águas. Estas se distinguem não só pela densidade e pelo sabor, mas ainda por suas virtudes. Quando um médico (que é considerado, como era habitual naquela época, médico ambulante) chegar a uma cidade desconhecida para ele, deve determinar, antes de mais, a posição que ela ocupa quanto às várias correntes de ar e quanto ao curso do Sol... assim como anotar o que se refere às águas... e à qualidade do solo... Se conhecer o que diz respeito à mudança das estações e do clima, e o nascimento e o ocaso dos astros... conhecerá antecipadamente a qualidade do ano... Pode ser que alguém julgue isto demasiadamente orientado para a ciência, mas quem tal pensar pode convencer-se, se alguma coisa for capaz de aprender, que a Astronomia pode contribuir essencialmente para a Medicina, pois a mudança nas doenças do homem está relacionada com a mudança do clima. (JAEGER,1995, p. 944-45)

O trecho atribuído a Hipócrates, permite notar que a medicina hipocrática incorpora uma variedade de raciocínios que traduzem a observação e o senso prático presentes nos conhecimentos e na formação do médico grego. Há um esforço da inteligência grega em articular os eventos da natureza com sinais e sintomas que se manifestam no organismo humano. Com esta leitura, as enfermidades orgânicas ganham uma dimensão que ultrapassa o próprio corpo biológico. As doenças e afecções que se poderia diagnosticar nas pessoas e nas coletividades passam a ter um outro sentido, uma outra dimensão; passam a ser perscrutadas nas interferências positivas ou negativas, para a saúde, dos hábitos, costumes e atitudes cotidianas, em função de problemas com o ambiente natural e suas relações.

Ainda prosseguindo na visão grega e na correspondência que faziam entre saúde-doença e o equilíbrio/desequilíbrio com o ambiente natural, podemos ver como havia toda uma preocupação dos médicos da época com a regulamentação de uma dieta e um conjunto de exercícios que fossem adequados ao clima e às estações do ano, numa espécie de política medicinal de equilíbrio, que envolvia a prescrição de muitos alimentos sólidos e poucos líquidos nas estações frias e poucos alimentos sólidos e muitos líquidos nas estações quentes, com o intuito de se equilibrar o organismo com as condições de umidade e secura que predominam em cada uma das estações. (JAEGER, 1995, p. 978-79).

Nesta perspectiva, o médico é, antes de tudo, alguém dotado de grande sensibilidade e inteligência prática para perceber a harmonia ou desarmonia homem/natureza e quando isso significa realmente ruptura de uma relação de isonomia. A medicina grega, como afirma Gonçalves (2003):

“se constitui naquela ciência da prática cujo saber enfrenta o confronto entre necessidades e acaso. Em outras palavras, ela precisa se aproximar da ordem necessária das coisas do movimento, que incorporam também o casual, o aleatório, o imponderável. Assim, para saber como intervir, o médico precisa contar com a técnica, imaginação engenhosa e iniciativa, que, entre os gregos dizem respeito à deusa Métis, ou às qualidades desta deusa: a inteligência prática”. (GONÇALVES[3], 2003, p. 47)

A Idade Média: a estagnação do conceito de saúde-doença

A concepção grega de saúde-doença perdurou durante vários séculos, até paulatinamente ir sendo deixada de lado em favor de uma visão teológico-cristã que se refletiu, inclusive, na prática médica que ficou a cargo da igreja e dos sacerdotes, confundindo-se em muitos momentos com as práticas religiosas. A Idade média foi, assim como bem está estampada na historiografia[4], preponderantemente uma idade das trevas; da violência das cruzadas e das intermináveis guerras religiosas, da asfixia da criatividade e do conhecimento. Foi também, e consequentemente, uma era de grandes epidemias e pestes que dizimaram a maioria da população, por pouco não varrendo o homem da face da terra.

Para se ter uma visão mais clara da estagnação e do retrocesso que significou este período da humanidade, para o conhecimento, basta que se veja que por volta dos séculos XIV e XV, ou seja, já no final da Idade Média e ainda sob o feudalismo, a causa das doenças continuava sendo atribuída à mesma variabilidade dos humores corporais que, segundo as crenças disseminadas pela igreja católica, atingia principalmente as pessoas que estavam “em pecado”. Em sendo assim, a fé e a religiosidade se constituíam como traços marcantes nas formulações de tratamento e cura; e ao contrário da veneração pela saúde corporal, típica do classicismo greco-romano com suas academias e dietas, o tratamento das doenças fora transferido para os monastérios onde se pregava o aperfeiçoamento do espírito em detrimento do descuido com o corpo.

Entre os cristãos a doença era explorada como uma forma de purificação da alma e expiação dos pecados e tratada pelo arrependimento, pela mortificação e pela penitencia; pelas orações e súplicas por milagres ou mesmo pela compra de indulgências às autoridades religiosas. E como se vivia um Estado cristão no ocidente, os pagãos, considerados fora da lei, eram perseguidos, presos, acorrentados e muitas vezes submetidos a exorcismos, visto que se acreditava que, por não serem cristãos, eram possuídos por espíritos imundos ou praticavam e viviam sob o efeito de bruxarias. Como se pode notar, um verdadeiro retrocesso do conhecimento, com implicações nas práticas em saúde, caracterizou a medicina ocidental européia, neste período.

Uma outra variável além da político-ideológica contribuía ainda mais para a situação de indigência em relação à saúde-doença: os grandes deslocamentos de pessoas, provocados de um lado pelas cruzadas e por outro pelas aglomerações nas cidades que nasciam sem a mínima estrutura sanitária e sem planejamento, o que fazia aumentar ainda mais o risco e a ocorrência de grandes epidemias. Essa situação, inclusive, foi uma das propulsoras para que outras teorias sobre a causação das doenças aparecessem ou fossem retomadas. Continuava-se acreditando no poder dos astros e na influência deles na causação das doenças, porém, explicações que culpabilizavam os leprosos ou os judeus pelo envenenamento de mananciais ou de utensílios e objetos, assim como a ação de endemoniados, eram muito mais simples e úteis para aquela situação.

A teoria do contágio, já encontrada no velho testamento, foi uma das teorias que foi retomada especialmente pela influência dos conventos e monastérios. É famosa uma passagem citada em Barata (1985 op. cit.) recolhida dos escritos de um monge franciscano italiano, que se refere à epidemia de peste ocorrida em 1374, naquele país:

“Devido a uma infecção do hálito que se espalhou em torno deles enquanto falavam, um infectava o outro... e não só faziam morrer que quer que falasse com eles como, também, quem quer que comprasse, tocasse ou tirasse alguma coisa que lhes pertencesse.” (MICHELE PIAZZA, monge franciscano, 1374)


A modernidade traz de volta a discussão sobre o conceito de saúde-doença

A Idade Moderna que assistiu a longa transição do feudalismo para o capitalismo, foi também uma época de renascimento, onde o mundo experimentou grandes avanços em todos os campos, notadamente nas ciências que deram um grande salto qualitativo. E mesmo que continuasse e até evoluísse a teoria do contágio – que sustentava e reforçava a doença como algo externo ao homem, colocando-o na condição de um quase impotente receptáculo de doenças e agravos – a reforma protestante, o questionamento da verdade absoluta representada pela Igreja Católica e a queda paulatina da sua forte influência nas cortes da Europa, aos poucos foi deslocando o eixo das discussões sobre causalidade, fazendo com que a discussão assumisse posições mais científicas.

Nestas condições, a medicina volta ao laicismo e são retomados os experimentos clínicos, antes proscritos pela igreja. Os relatos desses experimentos passam assim a ter grande influência e credibilidade, mesmo que continuassem hegemônicas as idéias do contágio, que até evoluiria para a teoria dos miasmas. A teoria miasmática afirmava que a origem das doenças situava-se na má qualidade do ar, proveniente das emanações oriundas da decomposição de animais e plantas. Esta teoria, como a do contágio, que em si já denotava uma determinada linha de “raciocínio epidemiológico” que dominou o pensamento médico até metade do século XIX, pode ser caracterizada pela seguinte citação, também extraída de Barata (1985, p. 18):

“Há diferentes constituições em diferentes épocas. Elas não se originam nem do calor, nem do frio, nem da umidade, nem da secura, elas dependem de certas misteriosas e inexplicáveis alterações nas entranhas da terra. Pelos seus eflúvios, a atmosfera torna-se contaminada e os organismos dos homens são predispostos e determinados”. (SYDEHAM)

Mas o empirismo, baseado na observação e na explicação racional para os fenômenos naturais, inaugurara uma era de descobertas científicas em todos os campos. Especificamente na saúde, os estudos se voltaram para o desenvolvimento da clínica e das teorias acerca da causalidade das doenças. Um conjunto de estudos que merece destaque é o desenvolvido por Bernardino Ramazzini, que já por volta de 1700 fizera publicar uma obra onde relacionava as doenças dos agricultores, operários e artesãos às suas profissões. Nos seus estudos baseados na observação chegou a descrever os padecimentos relacionados a cinqüenta e quatro ocupações distintas. As suas conjecturas normalmente levavam em conta o contato laboral com substâncias manipuladas, odores, poeiras e emanações tóxicas e irritantes para o organismo; mas, de outra parte, também fazia referência à violência do trabalho sobre o corpo, às posições forçadas e inadequadas que assumidas durante a jornada laboral, aos poucos iam adoecendo e produzindo graves enfermidades nos trabalhadores[5]. A essa altura, já por volta do século XVIII, evoluíam os estudos sobre anatomia, fisiologia e patologia informados por experimentos precursores que já datavam de séculos anteriores[6]. Evoluía a linguagem dos sinais e sintomas e a relação das doenças com órgãos do corpo, estudos que deram base empírica para os avanços fundamentais da medicina, nos séculos seguintes.

No plano político-ideológico, esta foi também a era das grandes revoluções, como a revolução francesa que ergueu os ideais de liberdade, igualdade e fraternidade e da revolução industrial inglesa que organizou o trabalho fabril, inicialmente baseado nas indústrias têxteis, mas que logo depois se diversificou e se alastrou por toda a Europa para finalmente chegar às Américas; que para seguir os passos do que acontecia no velho continente, tiveram que enfrentar movimentos de independência que aos poucos se alinharam, não sem traumas, ao contexto das nações modernas que consolidaram o estado liberal, dando início a Idade Contemporânea. Estados Unidos primeiro e o Brasil cinqüenta anos depois, são os exemplos mais importantes na América do Norte e América do Sul, dessa expansão política e ideológica; até mesmo por suas grandes dimensões geográficas e populacionais.

A Idade contemporânea: causação social, causação biológica, unicausalidade, multicausalidade e determinação social do processo saúde-doença.

Considerando-se os conceitos de saúde-doença da época contemporânea, ou seja, dos últimos três séculos, pode-se dizer que foram vividas, neste período histórico, profundas e complexas disputas político-ideológicas. Inicialmente, entre o que podemos chamar dos socialistas utópicos[7] de um lado e dos liberais conservadores do outro, em pleno alvorecer do século XIX. Os socialistas utópicos na verdade desejavam reformar o capitalismo nascente na Europa, mais precisamente na Inglaterra, e tiveram papel importante junto aos movimentos que faziam oposição aos condutores da revolução industrial inglesa. Mas, o grupo mais efetivo contra os capitalistas foram mesmo os socialistas científicos, cujos mais legítimos representantes foram Karl Marx e Fredrich Engels, que com a sua teoria sócio-econômica da história, representada pelo materialismo histórico, produziram uma filosofia e uma sociologia com uma força explicativa sem precedentes na história contemporânea.

Foi inspirada na filosofia marxiana e na realidade concreta de vida e trabalho do operariado europeu que nasceu a teoria da causação social do processo saúde-doença; teoria que questionava os supostos avanços da economia liberal resultante da revolução industrial em marcha. Acusavam o novo sistema produtivo de explorar e ceifar vidas e de levar à exaustão homens, mulheres e até crianças sem a necessária retribuição econômica e social[8], além de tolherem a liberdade e a autonomia humanas.

Os liberais conservadores, por seu lado, defendiam o caráter biológico do processo saúde-doença, armados que estavam dos estudos de Louis Pasteur sobre a descoberta da existência de microorganismos com capacidade para se reproduzirem e provocarem doenças, uma verdadeira revolução bacteriológica no conhecimento da biologia, que vinha dar materialidade e comprovação empírica às epidemias de então e de épocas passadas. Munidos de tal comprovação científica trabalhavam a idéia generalizadora de que existiria para cada doença um microorganismo a ser combatido por vacinas e medicamentos. Estava-se na verdade diante de uma grande batalha fundada sobre dois conceitos distintos de causalidade.

A partir da leitura de Rosen (1983) e Barata (1985), é possível ilustrar o presente texto com alguns posicionamentos de dois importantes defensores da teoria da causação social que, mesmo contra-hegemônicos, deram base para as lutas que ainda hoje, na contemporaneidade, são travadas sobre a questão.

“A ciência médica é intrínseca e essencialmente uma ciência social; enquanto isso não for reconhecido na prática, não seremos capazes de desfrutar de seus benefícios e teremos que nos satisfazer com um vazio e uma mistificação.” (NEUMANN, 1847, apud ROSEN, 1983, p. 51)

“Se a doença é uma expressão da vida individual sob determinadas condições desfavoráveis, a epidemia deve ser indicativa de distúrbio, em maior escala da vida das massas (...) As epidemias não apontarão sempre para as deficiências da sociedade? Pode-se apontar como causas as condições atmosféricas, as mudanças cósmicas gerais e coisas parecidas mas, em si e por si, estes problemas nunca causam epidemias. Só podem produzi-las onde, devido às condições sociais de pobreza, o povo viveu durante muito tempo em uma situação anormal.” (VIRCHOW, 1848, apud BARATA, 1985, p. 19)

O século XX veio trazer ao campo da saúde uma outra disputa político-ideológica, só que agora não mais em termos da unicausalidade, mas da multicausalidade. Como no século anterior, duas posições antagônicas: uma centrada no ambiente, tido como origem de todas as doenças e outra centrada na própria sociedade e na sua organização social, política, econômica e cultural como responsável pelo processo saúde-doença. Os defensores da primeira visão inicialmente partiam de um modelo onde a saúde representava um estado de equilíbrio entre fatores diversos e múltiplos e a doença um estado de desequilíbrio a partir de um, ou mais de um deles; uma visão ecológica multifatorial que em determinado momento chegava até a incorporar o social como um dos fatores da causação. Os defensores da visão fundada na determinação social do processo saúde-doença, por outro lado, centravam a sua posição nas condições de vida e trabalho das pessoas, uma concepção também claramente multicausal que rejeitava a utilização de fatores puramente biológicos, para assumir que a determinação social poderia ser expressa na dialética relação de determinantes e condicionantes da vida social que interferem diretamente na forma de viver, adoecer, morrer das pessoas.

No modelo tido como biologicista, eram reconhecidos três grupos de fatores: os ligados a um agente agressor, normalmente um microorganismo; os ligados ao hospedeiro, ou seja, às condições orgânicas internas de cada indivíduo e os ligados ao meio-ambiente externo. No caso esses grupos de fatores teriam o mesmo potencial para provocar doença e morte no homem. A saída contra o adoecimento estaria no conhecimento e observância de medidas preventivas, normalmente de cunho individual, que manteriam o equilíbrio entre os fatores. Este modelo no decorrer do tempo sofreu uma alteração com a introdução de um quarto grupo de fatores, os psíquico-sociais, conseqüência do movimento da medicina integral norte-americana que passava a definir o homem como um ser bio-psico-social[9], sendo que nesta visão o social era definido como um atributo do homem e não da existência humana; uma redução ideológica que escamoteava o social como elemento de determinação. (BARATA, 1985, op. cit.)

A multicausalidade fundada no ambiente biológico se exprimiria ainda por mais uma evolução desse modelo que admitia a existência de uma rede de causalidade[10], onde nem todas as causas precisavam ser conhecidas; bastava a atuação de medidas preventivas sobre “elos” visíveis da cadeia para se evitar a doença. Para os defensores da teoria da causação social, isso representava mais uma manobra para escamotear o social como determinante, uma vez que as causas não “visíveis” seriam exatamente as causas que encontravam explicação na sociedade e suas organizações.

Finalmente, ainda um último refinamento dessa concepção de saúde-doença pode ser representado pelo modelo ecológico, onde as inter-relações entre os diversos fatores são apresentadas na forma de um sistema triangular fechado, com um feed-back regulador que controlaria a atividade e a sobrevivência de agentes e hospedeiros através do ambiente. Nesta inter-relação os diversos fatores se alterariam mutuamente provocando desequilíbrios (doença) e reequilíbrios (saúde). Os desequilíbrios desse sistema permitiriam a evolução do processo até a cura, óbito ou outros estados intermediários. O modelo da História Natural da Doença[11] era a representação mais típica dessa visão que destacava a saúde-doença como um processo dinâmico condicionado pela inter-relação entre fatores.

A década de 70 veio trazendo concepções mais globalizantes sobre a questão da saúde, principalmente a partir da divulgação do Relatório Lalonde, retratando as experiências canadenses no campo da saúde. O relatório procurava articular quatro dimensões explicativas para o processo saúde-doença: biologia humana, estilos de vida, meio ambiente e serviços de saúde. Pode-se ver ainda neste relatório a articulação da noção de saúde com a da melhoria das condições de vida. Lá se defendia que o ambiente pode ter papel curativo importante, assim como a existência de serviços confiáveis de saúde pode exercer função preventiva pelo sentimento de confiança que cria na população. Ao mesmo tempo essa visão trazia para um mesmo plano de discussão e intervenção, algo que sempre tendia a ser tratado separadamente: ações curativas e preventivas.

Essa década, que se caracterizou por intensos debates e intercambio de idéias, no plano internacional, também pode ser caracterizada pela confluência de varias posições próximas à visão da determinação social do processo saúde-doença constituindo, no continente americano, um forte movimento que reeditou, mesmo que num outro patamar, os elementos fundamentais que estavam nas discussões travadas na Europa dos séculos anteriores, que conformaram a medicina social como o processo histórico que conhecemos. Esse movimento vigoroso, trabalhando dentro de uma visão marxista do processo produtivo e das relações sociais de produção, defendia que é no modo como o homem se apropria da natureza, em um dado momento, apropriação que se realiza por meio do processo de trabalho baseado em determinado desenvolvimento das forças produtivas e relações sociais de produção, que deve ser compreendido o processo saúde-doença; uma vez que este é, antes de qualquer coisa, um processo social que tem raízes históricas e possui determinantes e condicionantes sócio-econômicos, político-sociais, sócio-culturais e ambientais. A evolução da teoria social da medicina na América Latina resultou numa definição, talvez a mais acabada, que diz que:

“Por processo saúde doença da coletividade deve ser entendido o modo específico pelo qual ocorre, nos grupos, o processo biológico de desgaste e reprodução, destacando como momentos particulares a presença de um funcionamento biológico diferente, com conseqüências para o desenvolvimento regular das atividades cotidianas, isto é, o surgimento da doença (...) o próprio padrão social de desgaste e reprodução biológica determina o marco dentro do qual a doença é gerada. É neste contexto que se deverá recuperar a não especificidade etiológica do social e, inclusive, do padrão de desgaste e reprodução biológica relativa à doença, pois não se expressam em entidades patológicas especificas, mas no que chamamos o perfil patológico, que é uma ampla gama de padecimentos específicos, mais ou menos bem definidos. (LAURELL, 1983, p. 151 e 157)[12]

Por essas definições pode-se concluir que os homens são, a um só tempo, corpos biológicos e corpos sociais e que a dupla determinação biológica e social da saúde-doença tem um caráter histórico de reprodução onde o padrão social de reprodução biológica determina o viver/adoecer/morrer das pessoas e da coletividade.

Nas últimas décadas, a concepção do processo saúde e doença enquanto uma relação dinâmica entre determinantes e condicionantes[13] econômicos, políticos, sociais, biológicos, psicológicos e culturais tem evoluído consideravelmente. Hoje, entende-se que o meio familiar e profissional do indivíduo, assim como o grau de satisfação e produtividade são importantes variáveis na definição do gradiente de sanidade. Compreende-se que as situações de trabalho são dinâmicas e conduzem tanto ao prazer quanto ao sofrimento e a depender da prescrição e da psicodinâmica que se imprima ao trabalho, este pode relacionar-se tanto com saúde como com doença. Compreende-se que em seu sentido mais abrangente, alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente e ecossistema estáveis; trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, paz, acesso e posse de terra e acesso a serviços de saúde, assim como a conservação e utilização racional dos recursos, da justiça social e da eqüidade, são requisitos fundamentais para a saúde.

Saúde e doença resultam das formas de organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida. Assim, na sociedade existem comunidades, famílias e indivíduos com maior probabilidade do que outros de apresentarem problemas de saúde, acidentes, morte prematura; em contrapartida, há os que apresentam maior probabilidade de apresentarem boas condições de saúde. Saúde e doença, portanto, não são conceitos abstratos, mas, antes se definem no contexto histórico e determinado da sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela população em suas lutas cotidianas. E a atuação dos profissionais frente a esse processo deverá se caracterizar sempre pela produção/ação do conhecimento que propiciará a melhor e mais adequada intervenção sobre as variáveis que constituem as condições de saúde, de forma a alterá-las sempre para melhor.

REFERÊNCIAS

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[1] O autor é médico sanitarista, mestre em ciências sociais, doutorando em educação popular e professor da Universidade Federal da Paraíba;
[2] Há uma série de observações empíricas muito antigas relativas às enfermidades. Os hindus, por exemplo, já indicavam a presença de açúcar na urina de certas pessoas diabéticas pelo menos dois mil anos antes disso ser cientificamente comprovado. Isso também é válido para a relação entre malária e algumas linhagens de mosquitos, assim como a descoberta de sinais clínicos que denotavam a ocorrência de fraturas em pessoas acidentadas ou que haviam sofrido traumas. Todos esses exemplos demonstram que a observação, a experiência e o raciocínio eram os elementos fundamentais de definição de saúde e doença.
[3] Este autor, citando Marilena Chauí, esclarece numa nota de rodapé da sua obra que Mètis na mitologia grega é mulher de Zeus, rei dos deuses do Olimpo, e tem três filhos: Skótus (sombra, treva, ausência de luz), Poros (o estratagema, o que sabe encontrar um caminho onde não há caminho, onde há aporia) e Tecmar (o que produz sinais e indícios para percorrer um caminho e chegar ao final do percurso.) Esclarece também, ainda citando Chauí, que Mètis dá origem à oposição primordial que define a técnica: a oposição entre a treva ou a aporia e o estratagema astucioso, que se vale de sinais e índices para resolver dificuldades.
[4] Para uma boa retrospectiva da historiografia deste e de outros períodos da trajetória da humanidade, há uma infinidade de obras a disposição dos interessados. Particularmente indicamos: VICENTINO, C. História Geral: Idade Média, Moderna e Contemporânea, incluindo Pré-História, Grécia e Roma. 5ª edição. São Paulo: Scipione, 1994;
[5] Quem se interessar, a curiosa obra deste autor: De Morbis Artificum Diatriba, foi publicada, no original, pela FUNDACENTRO, órgão da estrutura do Ministério do Trabalho, em 1971. Mas, há também uma tradução impressa e publicada pela mesma FUNDACENTRO na década de oitenta do século passado. A referencia completa da publicação mais recente é a seguinte: RAMAZZINI, B. As doenças dos trabalhadores. São Paulo: FUNDACENTRO, 1985;
[6] Datam dos séculos XVI e XVII os estudos de William Harvey (1578-1657) que retomou estudos anteriores de Miguel Servet (1511-1553) e avançou sobre a circulação sangüínea, inicialmente nas ovelhas e depois no próprio homem, iniciando e dando força aos estudos posteriores de anatomia comparada. Os estudos de André Vesálio (1514-1590), Ambroise Paré (1509-1564), Pierre Franco (1500-1561), Gabriele Fallópio (1523-1563), e Tagliacozzi (1546-1599), por outro lado, impulsionaram a área da anatomia e da cirurgia, inclusive a cirurgia plástica, que tem seu início neste período. Para uma recuperação consistente da história da saúde pública neste e noutros períodos, indicamos um interessante texto de GUTIERREZ, P.R; OBERDIEK, H.I. – Concepções sobre a Saúde e a Doença. In: Selma Maffei de Andrade, Darli Antonio Soares, Luiz Cordoni Junior (orgs.). Bases da Saúde Coletiva. Londrina: EDUEL, 2001;

[7]Os socialistas utópicos eram teóricos idealistas, normalmente vindos das classes burguesas, que procuravam conciliar numa sociedade ideal, os princípios liberais em voga com as necessidades emergentes do operariado fabril resultante da revolução industrial. Pela atuação destacada junto aos socialistas científicos e anarquistas, ao lutarem em favor operariado inglês, tiveram importância histórica;
[8] Nesse período da revolução industrial foram produzidos muitos relatórios que denunciavam a situação de penúria, de miséria e de exploração em que vivia as grandes massas da população e pelo menos um, produzido enquanto esta realidade se dava, merece ser lembrado: “A situação da classe trabalhadora na Inglaterra” de Friedrich Engels (1845), por sua riqueza monumental, seu estilo vibrante, erudito e sua extrema lucidez; o que imprime e esta obra um valor histórico inesgotável. Há ainda uma obra de uma historiadora brasileira dos dias de hoje que retrata esta mesma época. A obra chama-se “Londres e Paris no século XIX: o espetáculo da pobreza”. A autora é Maria Stella M. Bresciani;
[9] A Organização Mundial de Saúde (OMS), na Carta Magna de 07 de abril de 1948, possivelmente influenciada por esse movimento, estabelece o conceito de saúde como: “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de afecção ou doença”. Fica implícito neste conceito uma visão muito subjetiva de saúde, que entretanto tornou-se, talvez, o mais difundido nos últimos cinqüenta anos;
[10] O modelo em questão, em todos os seus detalhes, pode ser encontrado em MACMAHON, B. & PUGH, T.F. Princípios e métodos da epidemiologia. Rio de Janeiro, McGraw-Hill do Brasil, 1978;
[11] Conferir em LEAVELL, H. & CLARK, E. G. Medicina Preventiva. Rio de Janeiro, McGraw-Hill do Brasil, 1976;

[12] Indicamos a leitura completa do artigo onde se encontra esta definição. A referência completa é: LAURELL, A. C. A saúde-doença como processo social. In: Nunes, E.D. Medicina Social: aspectos históricos e teóricos. Coleção Textos n.º 3, Global Editora, 1983;
[13] Em termos do Brasil, torna-se obrigatório fazer menção a um longo processo, inicialmente produzido e alimentado pelos movimentos sociais e pela academia, que mais tarde, a partir do evento da “Nova República”, também é assumido pelos meios político-institucionais, num movimento plural que detonou o movimento da reforma sanitária brasileira. A VIII Conferência Nacional de Saúde foi o evento emblemático que coroou a primeira parte desse processo e disparou um movimento institucional que mais tarde (1988) criou, via processo constituinte, o Sistema Único de Saúde. A regulamentação do SUS, através da Lei Orgânica da Saúde, de 1990, alargou a compreensão de saúde-doença escrevendo na lei um conceito moderno e ampliado que reconhece que saúde e doença possuem determinantes e condicionantes sociais, econômicos, políticos e culturais.